【儿科医生】扒一扒“灌肠退烧”

很早就有人跟我说,自己那边很流行灌肠退烧,问我怎么看,我以为是一些地区特有的习惯,不是什么普遍的现象就没兴趣去说。前几天看到有个家长说给孩子肛门里打小柴胡和野菊花来退烧,家长告诉我是老中医教的,想想既然是中医,有什么稀奇古怪的做法也不用太奇怪,但后来评论里不少人说自己那里也很兴这个,才纳闷起来,就在在微博上作了个调查,引来的评论真让人大开眼界。




调查发现灌肠治疗在不少地区流行,而且花样百出,不光用于发烧,感冒、腹泻、肺炎、便秘都给灌。灌的有盐水、有亚胺培南这样的高级别抗菌素,也有利巴韦林这样国内常用抗病毒药,地塞米松这样的激素自然不在话下,更少不了柴胡、板蓝根、喜炎平等常用中药及中药注射液。开展这项治疗的医生说法也不一,有的说吃药不见效就灌,有的说灌肠孩子不受罪,效果更好,也有的说更安全,有的还打着“绿色疗法”的旗号。

再上网搜了一下,发现真有一些医生的医药论坛[1,2]里津津有味的讨论着小儿灌肠疗法, 不少在纸媒、网络媒体也宣传过这个疗法,包括我们的人民网。

灌肠能够退烧吗?灌肠有何神奇之处?所谓灌肠治疗,也就是把液体或药物通过肛门注入肠管来达到清洁或治疗目的,说白了就是一种清洁肠道或给药的方式,这种方法在正规医院有使用吗?有,只是不那么常用,成人怎么应用我不是很了解,在儿科领域,需要灌肠的大概有三类情况。

灌肠在儿科的应用

第一类一是清洁肠道,主要见于一些特殊病人,比如巨结肠的孩子因为排便困难需要生理盐水灌肠来帮助排便。还有些情况是一些严重便秘,需要往肠子里注入盐水把粪块、粪石冲出来,肠镜检查前偶尔也需要这样做,目的是清洁肠管以便检查,但现在也基本靠口服聚乙二醇之类的泻药就可以解决而不再需要灌肠了。

第二类是一些检查或者特殊治疗目的灌肠,比如巨结肠造影检查,需要把造影剂灌入结肠然后显影结肠,特殊治疗就是肠套叠的孩子,需要从肛门灌入气体或者水,靠气体或者水的压力把套进去的肠子冲出来。还有就是一种新生儿疾病叫胎粪性肠梗阻,国外也有通过从肛门灌入药物来稀释溶解胎便来解除梗阻的,但这个病国内非常少见,所以也很少有应用。

第三类是通过直肠给药来达到治疗目的,最常见的就是开塞露,把甘油之类的药物挤入肠道刺激直肠引起排便,还有大家都知道的对乙酰氨基酚栓退热了,再过来就是水合氯醛保留灌肠让孩子镇定或睡觉。开塞露自然是专用于直肠的不用多说,后面两个药是在孩子不能口服或者不愿口服的时候才考虑直肠给药,比如当孩子哭闹不肯吃,或者一吃就恶心呕吐,或者手术前后需要禁食的时候。

灌肠为什么不常用

我们知道最常用的给药方式有口服和注射给药两种,相比之下为什么灌肠给药不那么常用呢?首先口服更方便、安全,而且不需要额外的费用,而且通常口服吸收的速度和程度都要高于直肠给药[3]。注射给药更快捷,而且药物不会被胃肠道所消化破坏,用药量可以很精准,但主要使用于急重症病人或一些不能替代的情况。

而直肠给药操作麻烦,药物容易外泄,吸收面积小,吸收不规则,不易控制用量等问题,有些药物刺激还可能造成局部溃疡,如果是插管灌肠还可能引起肠道损伤,导致出现甚至穿孔等风险。而且不是药物都可以直肠给药,除非是专门设计为直肠给药的栓剂,或者药品说明书里注明可以灌肠给药才可以用,所以在正规医院里应用并不多。

那直肠给药,是否存在一些特别之处呢?比如像一些医生宣称的“没有经过消化道和肝脏,比口服药物效果要快。与退烧的西药相比,副作用少”?药物被塞入(或灌入)直肠后,被直肠中下段粘 膜吸收的药物,通过直肠中、下静脉进入髂内静脉再进入下腔静脉,在药物吸收过程中确实没有经过肝脏的第一次代谢而直接进入了体循环,但这仅局限于直肠中下部那短短的几厘米,如果是插管灌入的药物吸收到肠系膜静脉了,那一样要经过门静脉系统进入肝循环,和口服吸收的方式没什么区别。


          (图片来自sinoemedicalassociation.org)
而且就算在直肠中下静脉吸收进入体循环,避免了吸收后在肝脏的一次代谢排泄,但大部分药物代谢是经过很无数次血液循环逐渐代谢消除的。吸收后第一次进入肝脏就被大量代谢掉,存在这种“首关消除”现象的只有硝酸甘油、普萘洛尔、利多卡因等少数药物,在儿科里实在想不出那种疾病还必须通过直肠给药这种方式来提高药物来避免首关消除。

退热栓为什么不常用

当然现在说得最多的是“灌肠退烧”的神奇,我们来分析一下灌肠用于退烧的可能性。退烧有药物降温和物理降温两种方式。看过我前面写的关于发烧的文章应该都知道,目前安全有效的退烧药就是对乙酰氨基酚和布洛芬,这两种药常见的是口服剂型,对乙酰氨基酚的栓剂也有,但比较少。

如果灌肠这么神奇,为什么厂家却不多生产一点栓剂呢,难道有钱不想赚?事实上药厂一点也不笨,因为这两种药和大部分药物一样,直肠给药没有什么特别优势,使用原则也是能口服就口服。正如前面讲过的,首先口服方便,操作简单,厂家通过加入调味剂将药品调成孩子喜欢的口味,孩子不需要承受什么痛苦就可以完成服药。布洛芬有些孩子会有胃肠道的不适,但一般比较轻微,而且口服还可以根据孩子的体重精确吸取用药量。

而且口服给药的退热效果一点也不输于直肠给药。有随机对照研究表明,同样剂量的对乙酰氨基酚,口服和直肠给药的退热效果一样,而且和双倍及以上剂量直肠给药效果也一样[4,5]。既然效果一样,口服方便接受度好,当然优先选择口服了。而且因为栓剂剂量出厂时候都是固定的,不好根据孩子体重准确调整用药量,这也是退热栓不常用的原因。而另外一个药布洛芬就更不乐观了,直肠给药的生物利用度只有口服给药的63%[6],所以市面上基本上见不到布洛芬栓剂。

灌肠治疗哪些不合理

至于抗菌素,能够局部使用的情况很少,因为吸收有限而且容易产生过敏及耐药,我国的《抗菌药物临床使用指导原则》里,根本也不存在经肛门灌入这种给药方式,也没有哪种抗菌素的说明书里写了可以灌肠给药。把口服药和注射针剂拿来灌肠无一不是违规用药。至于利巴韦林这样的抗病毒药我在以前的文章里讲过就不多说了,但居然被一些人拿来灌肠治疗还是超乎我的想象。

至于给孩子直肠内灌入激素来退烧,给药方式就不再吐槽了,糖皮质激素本来就不是退热药,中国2008年的发热指南都明确说了:反对使用糖皮质激素作为退热剂用于儿童退热。大概用激素给孩子退烧的医生都是从08年之前穿越过来的。至于本身就没有经过严格临床试验验证过安全性和有效性的中药,别说是灌肠,就是打进血管里也不会有用。

药物灌肠退烧不合理,退热栓也没有神奇之处,那会不会通过灌肠这种方式能给孩子物理降温呢?把凉水从肛门里打进去再让它流出来,多少是可以一部分热量的,如果你用冰水灌入,降温的效果可能会更好。如果你看过我之前写过的物理降温那篇文章应该知道,温水擦浴这样的物理降温效果有限,而且会给孩子带来不适,而冰水灌肠的不适感更可想而知。治疗发烧的目的上改善孩子的舒适度而不是把温度降到正常。如果不停的给孩子冰水灌肠,我相信体温不但可以降下来,甚至还可能让孩子失去正常的体温。我国2008年的儿童发热指南同样也早就说过:不推荐冰水灌肠退热,除非临床出现超高热。而体温超过41°C的超高热本来极少见。

很多人也会可能会问,既然灌肠退热不好,那为什么很多孩子一灌肠就好了呢?一灌肠就好了当然可能会有,而且应该会不少。除了上面说的盐水本身可以带走部分热量有助降温外,另外灌入的一些药物比如感冒药里很多含有对乙酰氨基酚,这些药被吸收入也可以起到退烧效果。此外人体本身有体温体温调节机制,即便不吃药,温度高到一定程度绝大部分也会自己调节下来,这也是为什么超高热很少见的原因。另外孩子发烧大部分呼吸道、肠道病毒感染引起的,基本都是自愈性疾病,不用药大部分也自己会好,灌肠治疗后孩子退烧了一点不奇怪。

所以“灌肠退热”没有任何神奇之处,除了退热栓可以用于退热之外、在超高热的情况下试用一下冰盐水灌肠,其他的“灌肠”方法,无论用的是什么药物,灌肠都不会给孩子带来额外的收益。对退烧没有神奇的效果,对于其他疾病感冒、腹泻、肺炎也一样。相反,本来不需特别治疗或者口服药物就可以解决的问题,结果让孩子饱受折腾,甚至面临更多的风险。

滥用灌肠治疗的危害

塞个退热栓不至于有什么危险,但插管打液体和药物灌肠就可能造成穿孔、出血等肠管损伤,孩子因为肠壁更薄弱,出现这种风险更大。给孩子用不该用的激素、抗生素,随意改变药物的使用方式,可能增加过敏、耐药风险,局部药物刺激也可能引发结肠炎,灌肠还可能改变肠道正常菌群环境,诱发肠道感染,长时间保留大量液体灌肠还可能导致孩子水电解质紊乱,甚至死亡。  



灌肠治疗滥用的原因

既然没什么特别好处,还有风险,为什么国内这么多医生还给孩子灌肠?我也很难理解,我猜可能是因为孩子小,有时候不配合吃药,孩子血管小不好打针,焦虑的家长再加上不耐烦的医生,既然不容易撬开孩子的嘴灌药就朝肛门插管灌药吧,这可能是“灌肠退热”主要应用在儿科的一个原因吧。另外口服药一开,孩子自己回去吃,医院医生不能另外收费,如果灌肠给药,就可以收灌肠治疗的费用,个人诊所可以不按国家定价自行收费,这也可能是“灌肠退热”在小诊所流行的一个原因。

开展灌肠治疗的医院大部分是中医药和基础医院及个体诊所。中医向来有把各种七七八八的东西搅拌在一起玩出各种汤汤水水的传统,突发奇想的东西就可以直接用在病人身上,敢把中药打进人的血管,自然也敢把中药灌进人的肠子。中医发展到了中西医结合的今天,他们除了继续灌入各色中药,还开始加入抗生素、抗病毒药、激素,其实是按照中医思维把这些化学药当中药材一样随心所欲的组合,没有规范没有指南,还可以美其名曰因病施治。

再加上一些没有任何循证医学观念的“西医”看到别人这样做自己也跟着做,在一些偏远落后地区,没有接受过正规医学教育的人也在一些小诊所黑诊所从业,总总因素共同造就了“灌肠退烧”的乱象,面对这种现状,作为家长除了远离开展这些治疗的医院医生,没有太多的选择。

参考资料:
[1.] http://bbs.iiyi.com/thread-2389519-1.html
[2.] http://bbs.iiyi.com/thread-2227929-1.html
[3.]van Hoogdalem E, de Boer AG, Breimer DD.Pharmacokinetics of rectal drug administration, Part I. General considerations and clinical applications of centrally acting drugs. Clin Pharmacokinet. 1991 Jul;21(1):11-26.
[4.]Scolnik D, Kozer E, Jacobson S, et al.Comparison of oral versus normal and high-dose rectal acetaminophen in the treatment of febrile children. Pediatrics. 2002;110:553–556.
[5.]Walson PD1, Halvorsen M, Edge J.et al.Pharmacokinetic comparison of acetaminophen elixir versus suppositories in vaccinated infants (aged 3 to 36 months): a single-dose, open-label, randomized, parallel-group design.Clin Ther. 2013 Feb;35(2):135-40.
[6.]Vilenchik R, Berkovitch M, Jossifoff A,et al.Oral versus rectal ibuprofen in healthy volunteers.J Popul Ther Clin Pharmacol. 2012;19(2):e179-86.

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