【儿科医生】把便,把还是不把?

一些儿科问题之所以成为问题,原因之一是孩子不能表达,我们不知道何时用何种措施更符合他们的需求,往往要靠大人去猜,猜的结果不一样就容易有争议。

比如退烧药,因为主要用于改善孩子的舒适度,但孩子烧到什么时候会很难受,并没有可靠指标,往往是参考大人的经验。但孩子并不是缩小版的大人,他们的感受可能和我们不一样,大人在38.5°C往往已经很难受,但孩子在39°C时还可能有力气玩,国内指南认为38.5°C应该用药,美国认为39.0°应该用,这些都是专家的意见,并没有依据,哪个更合适其实并不确定。

孩子如厕训练同样存在这个问题,孩子愿意采取哪种方式排便我们并不清楚。所以如厕训练的时机和方法也经常摇摆不定,美国也一样。

最早和我们一样,美国的孩子也没有特意的如厕训练,是由父母自己看着办,到了上世纪二三十年代,一些行为学家把如厕训练当作一种严格的习惯培养过程,为的是减轻家长护理负担。1932年美国政府发布的《婴儿护理》,建议在孩子6-8个月完成如厕训练,甚至建议父母们定时给孩子肛门塞肥皂条,好让孩子能定时孩子排便。

到了40年代,有人认为这种严格的训练方法并不能让孩子达到大小便自制,甚至还可能引发一些行为问题,然后开始转向了以孩子为导向的训练方法,到了1962年Brazelton 的方法出现后,强调“孩子准备好了”的如厕训练方法成为了主流。

同时,一次性纸尿裤的问世,为孩子的便溺护理带来了方便,也成为现在主流如厕训练方法的基础,但也导致了另外一个问题:孩子具备训练的条件,有的家长也不愿开始训练,因为尿不湿更方便省事。在过去的几十年里,美国孩子开始和完成如厕训练的年龄明显上升了,大小便自制的年龄从50年代的24个月上升到90年代的36-39个月。

训练晚有些好处是显而易见的,比如孩子能自主表达、行动了,就可以更清楚了解孩子的意愿而不用靠猜测,不强迫孩子避免了心理压力产生的相关行为问题,也有研究发现训练开始时间更晚的孩子完成训练所需的时间也更短。

但训练晚同样也存在一些问题,每个孩子平均要用掉的几千片尿不湿也成为养孩子的一大块支出,用过的尿不湿填埋处理也给环境带来了压力,仅美国每年需要填埋的就高达340万吨,尿布也给孩子带来了尿布疹这些相关问题,更换尿布也可能增加了腹泻等感染性疾病传播的风险,也有些研究发现训练晚的孩子被诊断尿失禁比例更高,孩子上幼儿园时还不能自控大小便也给一些家庭带来了压力。

近几年,对主流如厕训练方法质疑又多了起来,一些人重新开始关注“排便交流(Elimination Communication,EC)”这种更传统的方式,也就是之前讲的从出生开始就关注孩子的身体语言、声音和排便模式,有信号时就帮助孩子对着水池、便盆排便,类似于我们的“把便”,甚至有人专门的组织在推动这种方法(参见diaperfreebaby.org)。

尿不湿虽然在我国普及也就二三十年,但显然已成为大部分孩子成长过程中的必需品,与此同时,传统的把便被贴上了“陋习”的标签,种种耸人听闻的危害流传甚广,但事实却多为没有根据的臆想,理清事实也是我写《把便有多少危害?》这篇文章的初衷。2010年《Nature Review Urology》上一篇综述也同样认为目前没证据证明早期如厕训练有危害。

更多的人更想知道把便是否可行,可能会有哪些好处,我也想回答,但目前对这些问题没有很好的研究,我只能根据相关研究从逻辑上分析,我也试着在微信作了一些调查,参与把便调查的有1939人,不把便的有3369人,现在对这些调查分析一下,也算对参与调查的各位一个交代。

主流的如厕训练方法强调的一点是以孩子为导向,等孩子准备好了再开始,因为认为太小的孩子不能控制自己的括约肌,新生儿排尿是脊髓反射的结果,所以不建议太早开始训练。

但事实可能并不是这样,即便是新生儿,排尿排便也是受大脑控制的,这已经被动物和人体试验证实。通过脑电图追踪,发现哪怕是新生儿在排尿前大都会有大脑唤醒活动。只不过不过孩子在18个月之前膀胱和外括约肌之间的协调不那么好,会导致排尿间断或不完全,所以排尿次数多,大约每一小时就会有一次,容易给人不能控制小便的印象。

可能也正是因为孩子自己能感知便意,所以孩子才会有扭动身体、哼哼唧唧、哭闹这些反应,让家长注意到孩子有排便信号,根据意大利医生对286各家庭的调查,90%的家长可以发现孩子的排便信号。这次在微信上对不把便的3369个家长的调查,77%的家长也能注意到孩子的排便信号。

也正是因为孩子有排便信号,而且孩子能自己控制括约肌,当他把大人的把便动作、声音这些刺激和排便关联起来了,他才能主动配合排便,把便才有可能成功,而不是每次都是碰巧把出来的。

以孩子为导向的如厕训练强调的另一点是尊重孩子意愿,所以建议在孩子能语言表达想或者不想之后再开始,这样做的好处是能更确定孩子的意愿,但不好的地方就等于在孩子还不能说话时就忽略他们的排便意愿。你能说出来我就知道你想不想,你说不出来我就当你不想,至于你真的是想排便怎么办?你就自己拉尿不湿里吧。

从人体的生理解剖上来说,直肠是和人的身体纵轴接近平行,蹲坐或者把便的体位肯定比躺着更方便排便,把大便或尿液直接排在便盆里比排在尿不湿里再粘在会阴也肯定更舒适,所以从这一点来说,我觉得根据孩子排便信号进行辅助排便更尊重孩子的意愿。从调查来看,86%的被调查者认为把便时孩子总体配合,表情放松。

一些人批评给孩子把便的家长是为了偷懒,把便完了就不用给孩子换尿不湿,省事。如果是不管孩子是否有排便信号,自己想把就把,甚至在孩子没有便意,哭闹不配合的还强行把着不放确实是应该批评,但从调查结果来看这种家长还是很少。

真的是按照孩子排便信号来把便,其实是要花更多精力去观察孩子,只会比用尿不湿更辛苦,对上班族来说早期把便训练的好处是时间比较充裕,因为头6个月妈妈还在休产假,不像主流的如厕训练在一两岁再开始,妈妈已经上班了可能没那么多时间和精力去做。

把便和主流的如厕训练不好比较的另一个原因是目标其实是不一样的,前者只要孩子能大小便自制,脱离尿不湿不会尿湿裤子或床垫就算成功了,如果以这个目标来衡量,从调查结果来看把便的孩子明显更早达到这个目标,有着明显的优势。

尿不湿是伟大的发明,让很多父母避免了洗尿布的劳累,但经济支出的增加也是必然的,可能你觉得这点尿片钱对自己不算什么,但并不是所有的家庭经济条件都那么好。尿不湿确实不像一些妖魔化它的人说的那么差,但尿布疹的发生率也不低,经济条件不好的家庭用劣质尿不湿引发的过敏等问题也很常见,微信上3千多人参与调查,遇到过尿布疹的达到2/3,如果早点能大小便自制,穿透气更好的内裤,舒适度肯定比尿不湿更好吧。

但把便的孩子即便做到了大小便自制,排便时还是需要大人的帮忙,等他自己能行走后还是需要二次训练去坐便器或马桶上排便,而主流如厕训练是在孩子能走后开始训练,除了大小便自制外,还需要孩子能自主去排便,一步到位。不过前者从被把便转换到自己去坐便盆这个过程应该会比较自然平顺,而后者从一直习惯躺着在尿不湿里排便转换到自己坐便盆排便,转换的幅度更大,难度也应该会更大。下表是我对两种训练方法可能存在的利弊分析。
从上面的分析大家可能也可以看出,我并不认为把便是一无是处的,因为关注我微信的大多是有科学素养可能会高于普通人群,有样本误差,这种回顾性的调查也存在记忆偏倚的问题,所以这些分析也仅供参考,是不是真的有这些好处坏处还需要进一步的研究。

就当前的证据而言,我倾向按照主流的方法给孩子进行如厕训练,但在国内有这个养育传统的大环境下,别人要把便我也不反对,但反对任何形式的强制把便,也反对在公共场合的把便。如果你真准备要把便,可以参看下面的建议。

一.首先要观察孩子是否有排便信号,如果有,可以给他准备一个小便盆,在他有排便信号时扶它坐在便盆上,会比对着垃圾桶把着孩子更卫生,孩子能走路后也更容易过渡到自己坐到便盆。

二.孩子习惯了大人帮忙的排便就可能不习惯排在尿不湿里了,所以大人真准备给孩子把,要善始善终,不要一会把一会不把,或者白天有空就把,晚上孩子便意来了左扭右扭也只顾自己睡觉不管他,让孩子无所适从。

三.有排便信号时,或者了解了孩子排便模式后,再按孩子的意愿来辅助排便,比如有的孩子在睡醒后或吃完东西后会排便,可以试着把一下,如果没有就不要长时间把着。不要在孩子不配合的时候还强行把着,也不要图自己方便,非要孩子在哪个时间排出来,也不要强求孩子一定要在什么年龄能大小便自制。

四.不要在公共场所把便,影响公共卫生和别人的观感不说,还毫不尊重自己孩子的隐私,比如下图的这种情况。
五.在孩子完全大小便自制前,不要轻易脱离尿不湿,在家里意外尿湿了拉脏了顶多增加自己清洗的工作,但在外面发生这种意外就比较麻烦,自己尴尬不说,也可能影响别人,所以出门要戴尿不湿,孩子有排便信号时找卫生间。

六.如果观察不到孩子的排便信号,或者没时间、精力和信心去坚持观察排便信号、辅助他排便,就建议不要尝试。

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