【儿科医生】把便有多少危害?

从开始写育儿科普以来,很多人呼吁我写写把屎把尿,包括媒体也约过稿,大概是因为这个现象国内太普遍了。我一直没写不是因为不想写,而是这个问题目前没有很好相关研究,有哪些好处?有哪些危害?目前没有直接数据,不好做结论。

没有有质量的研究,也没有相关数据,但并不妨碍一些专家传播一些令人惊恐的观点,把屎把尿会导致便秘,肛裂、痔疮、直肠脱垂,会导致尿床、心理问题等等,但这些观点并没有依据,更多人是先入为主的把“把便”认定为一种强制的过早排便训练方式,然后把强行的如厕训练产生的问题都加到了“把便”头上,然后贴上“陋习”的标签。

现实是“把便”在国内实在太普遍,很多是从孩子几个星期甚至刚出生就开始,今天我们这些做父母的当年大概都是这样被把大的,因为这是我们的传统,以前没有尿不湿,帮宝适这些东西是直到上世纪五六十年代才开始在西方国家面市的[1],而我国改革开放才三十几年,至少我小时候还没见过。

到了我们自己做父母的今天,我们的孩子还是可能难免于被“把便”,因为传统延续下来很难一下改变,很多年轻的父母是完全遵从长辈的指导来带孩子,接受了新观念的父母,自己也未必有时间全天守着孩子而不需要老人、保姆帮忙,所以完全避免孩子被把便真的很难,万一孩子真被“把便”了会有那么多危害吗?

在分析把便的危害之前,我们先来明确一下什么是把便,如果我没搞错,把便大概是这个样子:家长两个手分别握着孩子的大腿,然后稍分开,暴露孩子的肛门和生殖器,让孩子半坐于大人的膝上,同时发出嘘嘘声或者嗯嗯声鼓励孩子排尿或者排便。把便和目前权威机构主张的如厕训练的区别主要有下表的两个。

很多人以为把便是中国特色,其实在世界范围内,包括非洲、南亚、南美这些不发达地区都是比较常见的[2]。虽然是国内普遍的现象,可惜的是我们并没有人深入研究过这个事情的利弊,倒是美国人还真研究过,不过不是在我们国家而是在东非。下图这个姿势是不是很亲切?这样握着孩子的双腿,摆放好姿势,然后嘴里发出“Shuus”的声音,是不是连声音都跟我们很像?

(图片来自PEDIATRICS</abbr>  August 1, 1977)
从孩子出生后几周开始,这些妈妈通过观察孩子的肢体动作、表情、声音等来判定孩子是不是想排尿排便,一旦发现有想排便的迹象,就开始把便,通过这种方式,最初检查34个孩子里有30个在4-6个月就训练得很成功,随访到5个月的16个孩子里有10个可以白天不尿湿,晚上也很少尿床,到了1岁后孩子能走之后,能到生活区域外排便。这个研究是1977年发表在美国《儿科学》杂志上的文章[3]。

作者发现这种“把便”孩子并不是消极被动的被强迫排便,而是母亲注意到孩子排便的意愿后然后帮助他,排完便后通过喂奶、亲昵或其他开心的活动来奖赏鼓励他,通过这种重复的动作孩子把这种声音、特殊体位和排便关联起来了,慢慢实现自主控制排便,这个结果其实是母婴互动配合的结果。

孩子这么小就能配合大人的指引自主控制排尿排便,显然让作者感到很新奇,因为这和美国的主流的做法和观点是相悖的。当时美国的主流的如厕训练方法和今天的是基本一致的,强调的是“以孩子为中心”,也就是要等孩子身体和心理都准备好了才开始,通常认为要18个月以后才能达到要求,这个训练过程也是要持续几个月甚至一两年,很多孩子要到3-4岁才能完成。

这也让作者意识到并不是所有的早期排便训练都是无效和(或)强迫的,成熟的时机和“准备好了“的观念需要考虑具体的文化、养育环境。这篇文章发表后还有两个医生专门给杂志写信表示赞同[4,5],迄今为止引用这篇文章的综述不少,倒没见过谁批判过这篇文章的观点。

可能有人认为这都是1977年的研究早落伍了,但是请注意另一点,今天美国儿科学会如厕训练的观点还主要来源于1962年的研究[6]。当然跟1962年的那个研究相比,前者的样本少很多,观察随访时间也比较短,评价指标也很粗略,这或许也是早期训练的观点没有成为主流的一个原因。

因为尿不湿很方便,即便孩子已经具备如厕训练的条件,很多家长都懒得主动去给孩子训练,三四岁还离不开尿不湿很常见,这导致国外一些人开始反思现行的如厕训练方法是否合适[7],和国内妖魔化“把便”相反的是,西方国家反而开始对“把便”之类关注孩子排便信号然后辅助排便的训练方式感兴趣了[8],比如下图里的这些。
(图片来自Evol Psychol January 2007)
对早期如厕训练也开始有些研究了,意大利人的一项研究里对286个家庭的问卷调查,发现在头6个月内开始“把便”的孩子比那些晚开始训练的孩子更早训练成功,而且没有观察到明显的副作用[9]。

但少数的质量不高的研究显然还不能很充分证明“把便”是有效而无危害的,但至少目前在我国还是一种广泛采用而且具有可操作性的方法。在没有直接证据的时候我们根据把便的特点分析一下。

很多人批评“把便”时认为这是强迫孩子排便,但正如图片里非洲那个被把便的孩子一样,我在医院里看到被把便的孩子很少有哭闹,因为很少见到父母非要强行让这么小的孩子排便,大部分是觉得孩子想排便时候就把一下,没有就算了,把便不等于强迫排便。

把便是一种很早就开始的如厕训练,有些人认为过早训练会导致便秘等问题,但这是无根据的猜测,国内把便这么常见,但儿童便秘的发病率约4.73%,并不比很少有把便的发达国家高。除了之前意大利的那项调查[9]外,在一项针对一千多孩子的问卷调查里,美国黑人孩子排便训练比白人孩子更早,但他们的排便习惯并没有区别[10]。至于对膀胱功能的影响,有研究认为早期(早于2岁)如厕训练和膀胱功能异常无关[11,12]甚至有认为对膀胱功能还有好处[13]。

至于说这种把便的体位会导致肛裂、痔疮、直肠脱垂更是凭空想象,把便这个体位对孩子来说和蹲坐在马桶上并没有太多区别,肛裂主要和便秘有关,直肠脱垂更多和先天发育、营养不良有关,目前没有任何证据证实他们和把便有关,儿童痔疮更是极少见,成年后的痔疮不归咎于几十年间的生活排便习惯却归咎于婴儿期短短的把便时间更是思维奔逸。

至于心理的影响,只要不是强制给孩子把便,不是在公共场合把便,孩子也没有任何不良情绪的表现,我觉得这种担心也是多余的。AAP虽然推荐18个月后进行训练,但其旗下的科普网站healthychildren里也说了,只要不强迫、虐待孩子,在18个月之前训练也不太可能给孩子造成任何伤害。[14]

不能因为自己碰到一个或几个把便的孩子有这些问题就认为是把便会导致这些问题,这些把便的孩子还都呼吸空气呢,总不能说呼吸空气会导致肛裂和直肠脱垂。可以合理的怀疑,但下结论前最好先证实一下。

既然把便没有什么伤害那是不是建议大家把便呢?就当前的研究证据来说有效和无害的依据不足,还是不建议大家这么做。前面说的这些研究还比较粗略,有的并不是直接的研究,而是研究早期如厕训练。相对目前主流的如厕训练方法的研究证据,把便的相关研究证据更少,级别更弱,哪天有了更深入的研究,更可靠的证据,改为推荐生后开始排便训练也不是没可能,但在此之前还是按照当前的最佳证据,也就是AAP推荐的方案来吧。

如果说把便有什么需要担心的,我会担心一旦孩子建立了依赖于大人把便才排便的习惯,就不会或不敢在尿布里排便,万一大人粗心了没注意到他排便的意愿,他可能会憋便,导致不好的结果,但这也只是我的担心,也是没有依据的,都需要进一步的研究去明确,因为有这么多不确定,所以当下还是推荐更确定的主流如厕训练方法。写这篇也不是为了给把便翻案,而是因为有太多没有依据的观点在流传,理清这些事实可以减少大家不必要的内疚和担心。

需要强调的是,不管是把便还是在按主流的方法给孩子如厕训练,都不要强迫、勉强孩子,当然也要照顾孩子隐私,不要穿开裆裤,更也不要在公共场合随意把便。

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