【儿科医生】婴儿辅食加盐问题，我也来讲些道理

昨晚，我还在公园散步的时候，看到医生群里有医生发来了《朱建幸教授｜关于婴儿盐的摄入问题，讲一些道理》的这篇文章，我一边散步一边一目十行的看完了。

也许是偏见，在我的印象里，中国50岁以上的医生大部分是没有什么证据观念，却又非常自以为是，但朱建幸教授这篇文章的前两点说到的证据问题却是我之前没有太仔细想的，所以我还在群里评价说写得不错，思考得蛮深入。

但后来在其它医生的提醒下，我又仔细读了一下文章，还是发现很多奇怪的逻辑和观点。再到后来发现，怡禾辟谣了的那篇“重磅”文还被微信解封了，作者张洪宇医生今天一早的推送里，对自己文章的那些明显的错误轻描淡写，对自己的一夜成名倒是洋洋得意。

那篇辟谣文虽然不是我写的，但是在这个账号转载过，张洪宇医生的一些说法也是针对我的，所以还是写下这篇说说我的道理。

一、张医生的辩解

正如汪之顼教授在上一篇文章留言所说，婴儿钠需要量是多少，目前没有相关的研究，所以DRI中钠的推荐量才用了AI，也就是适宜摄入量，含义是是“最低需要多少不知道，但能判断这个量是足够的”。有的国家是根据0-6月孩子母乳里的钠含量，再根据7-12个月孩子的能量代谢需求进行推算的。

无论朱建幸教授也好，张洪宇医生也好，对都没有否定这个指南的这个推荐量，张洪宇医生自己也是参考指南的推荐量去推算是否足量。

只不过，一开始张医生自己对指南的推荐量做了错误的解读，然后昭告一个“重大发现”，后来被人纠错，然后又辩解说指南写的6-12个月钠摄入量是一个固定数据，他认为需要按月龄去逐渐递增，这显然还是和指南的推荐量是冲突的。事实上随着孩子月龄的增长，孩子摄入的食物增多，也会相应增加钠的摄入量，只要是在这个推荐量范围内算合理的。

一方面要引用指南的数据，一方面又不要指南对月龄和数据的定义，指南是任凭张医生打扮的小姑娘吗？

二、指南推荐的问题

其实，不论是世界卫生组织2012年的指南[1]，还是美国疾病控制中心[2]，还是美国儿科学会的高血压指南[3]，还是中国的膳食指南，都在强调减盐，原因在于有高质量的证据证实：摄入过多的钠会增加中风和冠心病等疾病风险，而减钠能显著降低成人和儿童的血压，而不会对血脂，儿茶酚胺或肾功能产生显著不良影响。

摘自世界卫生组织钠摄入指南
国人的盐摄入量普遍超标，中国高血压发病率已经非常高了，中风已经是致死、致残最常见的原因了，根据今年发表在《柳叶刀》杂志上的报道[4]，中国35-75岁的人口中接近一半高血压，这个比例还在上涨。根据世界卫生组织的估计，如果全球盐消费量减到建议水平，每年可以防止250万例死亡。

世界卫生组织：http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs393/zh
中国目前的膳食指南认为，婴儿辅食不加盐，钠的需求是可以满足孩子生长发育需求。现在也没有发现辅食不加盐会增加神经肌肉疾病的有力证据。

“一线临床发现问题，溯源求证”这是对的，如果张洪宇医生认为自己有了新的发现，当然可以把自己的发现写论文发表到学术期刊上，说不定哪天就指南就因为你的发现而改写了，那你就真的“改写了历史”。

但论文发表的前提是你要提供足够的证据证明婴儿辅食不加盐会导致你说的那些问题，而不是只有自己猜测。如果张医生在发表那个自己独家观点之前经过了同行的审议，也就不至于出现对指南推荐量错误解读，把“1岁内婴儿不推荐进食鸡蛋白”当成公认观点这样的低级错误了。

四、朱建幸教授的一些分析

朱建幸教授文章里说的一些分析确实有道理，但很多观点我觉得仍值得商榷。

比如朱教授说CAH病人能排盐，能排出更多的盐，“新生儿尽管肾脏发育不完全，但没有任何证据显示排出略多的钠会有问题以至产生肾负荷过高的临床有意义征象。”

摄入额外的盐，肾脏能排出，身体短期内没有产生高钠血症或其它临床症状，并不等于没有对身体产生影响。因为影响评估牵涉到观察终点的问题，现在已经有高质量的证据证实了摄入过多的盐，会增加高血压的风险。

基于没有证据证实辅食不加盐会导致包括神经肌运动发育不良等问题，而有高质量证据证实摄入过多的盐会增加高血压的风险，所以我觉得指南不推荐婴儿辅食加盐的建议是合理的。

至于朱教授说的口味和限制口味重要性的问题，我觉得这个质疑也是合理的，因为确实没有直接的证据证实这一点。但需要知道的是，辅食不加盐，1岁以后不限制吃加了盐的食物，并不等于说1岁以后就不需要限盐，所以也不是“仅限制这6个月”。

一岁以后让孩子融入家庭饮食，是因为孩子咀嚼、消化功能成熟，已经可以适应普通的家庭饮食，一直单独给孩子准备食物增加家庭经济成本也是不现实，让孩子融入家庭饮食并不等于不需要限制盐的摄入，根据世界卫生组织的意见，大人和孩子均是需要“减盐”，所以家庭饮食也是要尽量少盐。

朱教授自己也说，“味觉的发育有诱导作用”。那在婴幼儿限制盐的摄入，有利于成年后保持低盐饮食习惯也就并不难理解，当然这个影响产生可能是“量”的影响，而不一定是“质”的影响。1岁以内经常经常吃肉，长大后确实不太可能就只吃肉，但喜欢吃肉的“概率增大”是很合理的推断。

五、指南的应用问题

朱教授说，“一项所谓“指南”和“做法”的前提，双方都可能存在对与错”，“世界各民族几千年的生活习惯从小没有根据这个不加盐指南过来的历史可能也值得成为证据。”意思大概是指南也不一定是对的，以前不按指南来，大家不也是活得好好的吗。

张洪宇医生也说“我们大人一岁以内肯定吃过盐。群内专家一定打小都吃过。大多雄才大略，玉树临风，楚楚动人。不排除俺若当年没吃可能成大牛。”其实看到这里很多人读者可能会想起我以前写过的一篇文章：小时候没有那么多讲究，现在为什么还是好好的？

是的，从这里也可以看出，有这样想法的不光是我们家长，也有很多医生，包括著名专家。如果一岁以内吃了盐还是做了专家，就代表一岁内吃盐是对的，如果闯个红灯还活泼乱跳，是不是代表闯红灯也是对的？

世界民族没有不加盐指南也过来了，古人茹毛饮血也都过来了，但并不等于我们还需要继续茹毛饮血，毕竟，随着医学的进步，我们的人均寿命越来越长，我们的生存质量也越来越高。更何况这里讨论的是高盐饮食对心血管疾病的影响，又不是说对智商的影响，真看不出“吃盐”对做医学“专家”会有什么影响。

指南当然也不可能绝对正确，这也是指南为什么也需要更新。根据当前最佳证据制定的指南，虽然可能会出错，但正确的概率要远远大于那些无依据的个人观点和意见，也会远远大于那些根据自己个人临床总结中得到的“重大发现”，张洪宇医生的那些错误推算就很好的证实了这一点。

如果因为认为指南也可能有错，却说不出错在哪里，也没有很好地论证为什么错，就要推翻指南的意见按自己的想法来，那根据高质量研究制定的那些指南还有什么意义？那医生也不需要去申请课题做研究发论文了，也不需要参加学术会议去制定这些指南了。

所以也很难理解为什么中国的专家在明知道没有高级别证据支持，但仍然说“加一点应该对于避免产生可能的相关肌运动发育不良更好”，不知道朱教授说的“一点”是多少。

那作为家长，我们一定要严格按照指南，绝不能让孩子辅食粘一点盐吗？

那倒未必，指南只是是根据当前证据告诉你该怎么做，怎样做对孩子更好，但具体怎样做，决定权在自己，因为个人的选择牵涉到自己的意愿和价值选择。就像我们知道喝酒对身体不好，但你如果就是喜欢喝，你愿意为了口欲而承受一些健康风险，那是自己的自由。我们也不需要为给孩子辅食加了一点盐就要担心焦虑，因为饮食的影响是长久的累积暴露，就像我们不需要为一次拍片而担心患癌一样。

当然，道理讲了这么多，也没指望说服谁，因为很多人写文章并不是为了讲道理。

参考资料：
1.http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/77985/1/9789241504836_eng.pdf
2.https://www.cdc.gov/salt/pdfs/mmwr_journal_highlights.pdf
3.http://pediatrics.aappublications.org/content/140/3/e20171904
4.LuJ,LuY,WangX,etal.Prevalence,awareness,treatment,andcontrolof hypertensioninChina:datafrom1·7millionadultsinapopulation-based screeningstudy(ChinaPEACEMillionPersonsProject).<em>Lancet</em>2017

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