【儿科医生】从美克尔憩室看医学的局限性

常听到病人讲,来医院做了这么多检查,花了那么多钱,怎么还没查出啥病?这样当着医生的面讲出来的只是一部分,很多人心里可能也在想,是不是医生故意多做检查赚钱?

这种怀疑也不是没一点道理,确实有不少医院将医生的收入和医生开的检查挂钩,但纯粹为了检查而检查的医生还是比较少的,大部分时候,医生和病人的目标还是一致,都希望早点找到病因,治好病。但结果往往往往没有期望那么美好,我们小儿外科有个病特别能说明问题。

美克尔憩室是一种先天畸形,在胎儿早期中肠和卵囊之间会有一个交通管,大部分人会自行闭锁吸收掉,但有2-4%的人没有闭锁而残留了这个管子,结果就是小肠上多了一截组织,也可以是纤维索带,也可以是连在肚脐上的囊肿,更多的是美克尔憩室(如题图)。

美克尔憩室可以终身没有任何症状,有些人一直到死后做尸检查的时候,才发现有这个问题。我们做其它腹部手术的时候,有时候也发现孩子还有个美克尔憩室,只好又多做一个手术。

但有些孩子就出现了症状,因为憩室里有异位的胃黏膜或胰腺组织,分泌的胃酸和胰液就可能导致憩室出血或者炎症甚至穿孔,孩子就表现为便血,大量的出血甚至可以导致孩子休克,也可以表现为腹膜炎,有时候甚至因为索带缠绕或压迫肠管,导致肠梗阻,还有的时候憩室诱发了肠套叠,症状可谓千奇百怪,手术前确诊美克尔憩室对医生来说是一直是很大的挑战。

记得有次来了一个怀疑肠梗阻的孩子,但片子梗阻并不那么明显,超声也只看到一些稍扩张的肠子,肚子腹膜炎也不那么明显,但直觉总觉得有问题,却又没有充足的客观证据,左右为难。后来给孩子用药镇定,再摸肚子感觉腹膜炎还是有,最后还是决定开进去,结果发生是一个大憩室。

也许有人会问,为什么这么大的东西超声看不到?如果这么大的一个实性的包块,我估计是个超声医生都可以看出来,但憩室里面都是肠液,恰好它又引起了一些梗阻,导致其它肠子也扩张,可能就不好区分了,当然有时候超声医生也能看出来,碰上经验更丰富一些的医生看出来的机会也增大,但概率增大也不能达到百分百。

大的憩室出现症状的机会大,有时拍个片子就可以看到明显的肠梗阻,被医生诊断出来然后做了治疗的机会也就大,那些小一点的憩室,症状比较轻微的憩室,被诊断出来的难度就大很多。比如孩子只是偶尔大便有点血,看过便血这篇文章(回复44可查看)大家也可能知道,便血的原因有很多,也有很多检查可以去做,包括针对美克尔憩室有特异性比较高的核素显影。但便血的孩子对我们儿科医生来说太常见了,不可能来个便血的孩子就把所有的检查都做一遍,而且即便做了,还是可能找不到原因,因为大部分检查还存在假阴性,也就是有憩室也发现不了,也还有假阳性,没憩室也显示核素聚集。

所以归根结底还是靠临床医生结合孩子的症状,体征,检查结果来做综合分析,来判断孩子有没有问题,但这种判断肯定不是完全准确。医生的经验不一样,判断的正确率肯定会有差别,对很多成人医生来说行医一辈子也很难见到几个美克尔憩室,能想到这个病的机会自然小。但算有经验的小儿外科科医生,碰上一个真有憩室的孩子,但如果憩室很小,比如下图这种,碰上不含异位胃黏膜的,核素也不显影,那术前诊断也就基本靠蒙了。憩室小,拍片、超声、CT都做一遍都很可能也一无所获,医生的判断很可能是没憩室,保守一点的会说有憩室的可能性很小,但如果病人不理解,就成了检查做了一堆,啥也没搞清楚了。

这种病人最后做了手术,很多靠的最原始的检查方法:查体,医生根据触诊孩子的腹部,询问孩子哪里疼痛,用手感知孩子腹肌的松紧,来判断孩子有没有腹膜炎。医学发展到了今天,还是经常要靠医生的感觉来决定是否手术,医学的局限性,不是每个患者都能理解的。

提示:
1.题图来源:《Nelsen Textbook of Peadiatrics 19th Edition》。
2.谢谢诸位对学步车调查的支持,但文章是网站的稿约,暂时还不能在这里推送。
3.点击阅读原文查看文章目录。

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