【儿科医生】孩子大腿皮纹不对称有问题吗?

随着儿科知识的普及,很多家长对一些疾病的警惕性都很高,比如有些家长发现孩子臀部皮纹不对称,立马想到孩子是不是有发育性髋关节脱位(DDH),相对以前很多髋关节脱位的孩子拖了很久没发现,最后做很大的手术来矫正,这是一种进步。

但警惕性的提高也给很多家长带来了新的焦虑,皮纹不对称是不是就是DDH?要怎么排除?需要做哪些检查?要不要治疗?这些问题常常折磨着家长们,这个问题我自己也经历过,所以和大家分享一下。

女儿出生不久,我就发现她的大腿皮纹不对称,因为自己以前在儿童骨科轮转过,我知道女性性别是DDH高危因素之一,女孩的发病率是男孩的2-5倍,我还知道所有限制胎儿活动空间的因素,比如第一胎、出生体重偏重,羊水过少,都可能增大DDH的发病风险,而这三个因素里她占了两个,她是头胎,在孕后期也是羊水偏少。

大腿皮纹不对称和DDH的关系如何呢?国内DDH的发病率地区差异性很大,平均大约0.1%,天津筛查一万多个6个月内新生儿,发现存在皮纹不对称的孩子大约为1.4%,超声筛查可疑或确诊DDH的为11.9%;郑州有医生对一千多个大腿皮纹不对称的孩子进行超声筛查,发现9个月以下的孩子诊断为DDH的大约为2.3%,9个月~1岁的孩子如果还有皮纹不对称,DDH达到9.5%,1岁以上的孩子则是40%以上。

所以皮纹不对称的孩子存在DDH的风险比别的孩子要高很多,而且持续的年龄越大,风险越大。从这一点来说,家长们的担心不是没有道理的。

DDH在新生儿期是可以没有任何症状的,为避免贻误治疗外观完全正常的新生儿也应该筛查,存在大腿皮纹不对称的孩子自然更应该好好检查一下。好在自己就是儿外科医生,可以立马动手给她做。

髋关节主要是由髋臼和股骨头组成,他们的结构就像下图中的杵臼,髋臼就是臼,股骨头就是杵。不同的是髋关节有关节囊和韧带把杵固定在臼之中,DDH发病就是由于种种原因,杵没能固定在臼之中,而是可以滑动,跑到臼外去。

在新生儿期间,筛查DDH最简单的方法是体格检查。髋臼固定在骨盆上动不了,正常的髋关节是稳定的,股骨头也不能跑动,我们的检查主要是看股骨头会不会动,如果股骨头能滑动就说明髋关节有问题。

在暖和的房间里,让孩子平躺在床上,脱去衣裤,在孩子安静的时候像下图一样握住孩子的下肢,屈膝,让髋关节内收,拇指像箭头方向一样用力,这叫做Barlow实验。如果感觉到骨头的弹响或跳动,那就可能是有问题。
相反,像下图一样,在将髋关节外展的同时,靠握住大腿外侧的指头,沿箭头方向用力,如果感觉到骨头的弹响或跳动,那可能是股骨头从外面滑进了髋臼,这也说明可能有脱位,这叫Ortolani 实验。

但这两个检查主要适用于关节相对松弛的新生儿,孩子到了两三个月,关节比较紧了,上面两个检查就不可靠了。但还有别的检查方法,最常用的是让孩子双髋双膝屈曲平躺如下图,然后对比两个膝盖的高低,有脱位的一侧膝盖会比较低,这叫Allis'征或Galeazzi 征。
另一个比较可靠的检查是髋关节的外展实验,正常的髋关节可以外展到80~90度,DDH的孩子外展则明显受限,有的只能到外展40~50度。

我给女儿做了这些检查,并没有发现什么问题,但还是有些不放心,那就只有到医院再做检查了。如果孩子已经6个多月了,拍片子直接看骨头会比较可靠,根据X线下股骨头和髋臼的关系,基本可以确定是否有脱位和脱位的程度。但在6个月之前,孩子的股骨头还主要是软骨,在X线下看不到,没法判断位置,但超声波是可以探到软骨的。

在欧洲,一些国家新生儿会常规进行超声筛查DDH,超声没有射线,还可以检测到X线检测不到的软骨,这是它的优势,但它受检查医生的经验影响比较大,而且假阳性比较高,有些正常的孩子做超声也会报告异常,尤其是新生儿,结果导致对这些正常的孩子做了不必要的治疗,还有研究发现对新生儿来说,超声并不比体格检查更可靠,所以美国并不推荐所有的新生儿常规做超声筛查,DDH黄种人发病率远低于白种人,所以更不需要常规超声筛查。

但同样,体格检查也受孩子的状态和检查者的经验的影响,如果孩子哭闹、抵抗也可能影响检查结果,检查者用力过大怕损伤孩子,用力过小又可能检查不准,所以也体检也只能作为初步的筛查,一旦体格检查怀疑有问题,或者有DDH的高危因素,比如臀位产,有DDH家族史, 斜颈的孩子那就还是需要超声或X线来进一步排查。

DDH如果发现得早,治疗起来要简单一些,孩子受的痛苦也更小,所以我还是去给女儿做了超声检查,庆幸的是没有问题。DDH以前叫先天性髋关节脱位(CDH),后来发现这个病并不是完全由先天因素造成的,所以改成了发育性髋关节脱位(DDH),说明生后的因素也起了很大的作用,比如双下肢捆绑并用襁褓,孩子的下肢被长期固定在不恰当的体位,都会增加DDH的发病风险,这也是北方地区发病远高于南方地区的原因。

所以为保险起见,我嘱咐家人不要用襁褓包孩子,多用背带背孩子,让孩子的下肢像青蛙一样展开,这样股骨头就可以紧贴髋臼,以降低DDH的发生的风险,孩子走路之后也没有发现任何的异常,所以就完全不用担心了。

但如果一旦孩子诊断为DDH,就需要进行治疗,治疗的原则是让杵固定在臼中,让杵和臼互相刺激发育,构成一个稳定的关节。

越早治疗,治疗方法越简单,效果也好,有的只需要用特殊的支具固定下肢,有的需要石膏固定。如果DDH没有及时发现,等孩子开始走路之后就会出现跛行,因为双下肢不等长且承受的力量不均匀,走路就像鸭子一样一摇一摆,关节的畸形也会因为负重进一步加重,这个时候再去治疗难度会增大很多,有些孩子还要承受手术的创伤,严重的还需要截骨,风险大不说,效果还不一定好。

所以,孩子做儿童保健,医生一般都会常规检查一下髋关节。一旦怀疑孩子有DDH,要尽早找儿童骨科医生诊治。

* 本文写于2014年,收入《在孩子下次生病前》一书,各大电商平台有售。

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