【儿科医生】孩子溢奶应该怎么睡?

孩子溢奶非常常见,尤其是婴儿,主要是因为婴儿的胃和食管连接处的压力比较小,胃内的食物容易向上返流到食管再到嘴里。怎样让孩子少溢奶是很多家长想知道的,也是很多医生需要知晓的问题。

2016年12月,中华医学会儿科学分会儿童保健组,在《中华儿科杂志》上发表了一份《0-3岁婴幼儿喂养建议(基层医师版)》的指南。在这份指南里,对于<6月年龄段的孩子的进食行为建议里,提到了一些常见问题的应对方法,其中包括溢奶。

对于6个月内孩子溢奶问题,这份指南的建议里有一条:婴儿睡眠时宜右侧卧位,可预防睡眠时溢奶而致窒息。

这让我很诧异,因为这个说法和我了解到的信息很不一样。根据这种说法,可以有两个猜测,一是右侧卧位可以减少溢奶,二是右侧卧位可以减少窒息。真的如此吗?

哪种睡姿可以减少返流溢奶,还真的有人做过这方面的研究。1997年,有人将24个婴儿分成了俯卧、仰卧、右侧卧、左侧卧四个组,然后通过监测食管胃酸返流的情况,[1]结果如下表。

2009年Cochrane的一份综述,总结了姿势对婴儿胃食管返流的影响的5个相关研究,做了同样的结论:就减少返流而言,俯卧和左侧卧位要明显优于仰卧和右侧卧[2]。所以单纯从减少返流溢奶的角度来看,根据现有的证据,推荐左侧卧位是可以理解,推荐右侧卧位是难以理解的。

那会不会奶返流到嘴里,右侧卧位发生窒息的风险会更小呢?通过下面的图我们可以了解得更直观一点。

在仰卧的时候气管在食管的上方,在俯卧的时候,气管在食管的下方,侧卧的时候,气管和食管在同一个平面。我们可以合理的推测,一旦奶从食管里返出,仰卧时气管在高处,发生吸入导致窒息的风险要比俯卧和侧卧小。

而事实上也是,有研究显示,婴儿猝死综合征的风险,俯卧是仰卧的10倍,侧卧是仰卧的3倍。美国自从1994年开始推动婴儿仰卧后,每年死于婴儿猝死综合征(很大一部分和窒息有关)的孩子从1993年的4700人下降到了2010年的2063人,所以权威医学机构都推荐一岁以内孩子仰卧。

那对于有返流溢奶的孩子,俯卧和左侧卧能明显返流的发生,也应该建议仰卧吗?我们可以看看其他权威机构的指南对这个问题的意见。

北美小儿胃肠病、肝病和营养学会/欧洲小儿胃肠病、肝病、营养学学会(2009)[3]

食管胃酸监测提示,相比于仰卧,俯卧可以减少食管胃酸暴露,但俯卧和侧卧会增加婴儿猝死综合征风险。婴儿猝死综合征的风险大于俯卧和侧卧对胃食管返流的风险。对于大部分婴儿,从出生到12个月,推荐婴儿睡觉时采用仰卧。

英国国家健康和临床优化研究所(<strong style="-webkit-text-stroke-width: initial;NICE)(2015年)[4]

对有胃食管返流的婴儿睡觉时不要采取体位治疗,和NHS的建议的一致,睡觉时应该仰卧。

美国儿科学会(2016年)[5]

即便是胃食管返流的孩子,仰卧也不会增加窒息和吸入的风险,因为婴儿气管解剖和机制能让他们不发生误吸。为减少婴儿猝死综合征风险,在一岁之前,应该让婴儿仰卧着去睡觉...侧卧是不安全而且不建议的。

所以,对于婴儿溢奶,孩子清醒的时候,有大人看着的时候,可以俯卧和竖抱来减少返流,放一岁以内孩子睡觉时仍应该让他们仰卧,而不是右侧卧。尤其是6个月以内的孩子,因为这个年龄段无论是溢奶还是婴儿猝死综合征的发生机会都更高。

不是说我们中国的指南就应该照搬国外的指南,但人家的指南有根有据,我们给出这样截然相反的意见,我也希望看到一个有说服力的证据,可我们的指南提这么反常的观点连参考文献也没有列出。事实上,这份指南不符常理的建议还不止这一处,同样看不到依据。

不知道是写这份指南的专家有自己的证据没有列出来,还是写的时候根本就没去做相关查证,我已经写了邮件给这份指南的两位通讯作者,希望能收到他们的答复。

如果是这些专家自己拍脑袋写出来的,我希望他们早点改过来,因为这是中国儿科最权威的学术机构发表在中国最权威期刊上的指南,是指导中国儿科医生临床实践的指南。全国的儿科医生按照错误的指南去执行,会让千千万万个儿童受害。

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参考资料:
[1]Tobin JM, McCloud P, Cameron DJS. Posture and gastro-oesophageal reflux: a case for left lateral positioning. <em>Arch Dis Child</em> 1997;76:254–258.
[2]Metoclopramide, thickened feedings, and positioning for gastro-oesophageal reflux in children under two years. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(5):CD003502
[3]Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C, Hassall E, Liptak G, Mazur L, Sondheimer J, Staiano A, Thomson M, Veereman-Wauters G, et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009;49:498–547.
[4] https://www.nice.org.uk/guidance/NG1/chapter/1-recommendations
[5] http://pediatrics.aappublications.org/content/138/5/e20162938

关于这份指南的另外一个问题,下个月会有一篇文章在怡禾那边推送,另外长按下面二维码关注后,可向我和其他儿科医生咨询儿童健康问题。


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