【儿科医生】孩子发烧首选物理降温?

三年前我翻阅《尼尔森儿科学》,第一次看到说物理措施对退烧没用,第一反应是可能写错了。然后上Pubmed去检索,查证的结果颠覆了自己的那个长久认识:发烧首先物理降温,物理降温不行再药物降温。然后有了《孩子发烧首选物理降温?》这篇文章。

这篇文章刚写完时,自己还有点不踏实,请了两位儿科医生朋友一起帮忙审阅,他们读完也觉得说得有道理,但还是觉得观点太超前,让我再谨慎一点。我又反复核查,觉得结论已经够清楚了,就在微博微信上发布了。

文章反响很大,有人赞同,但也招来很多非议:说我标新立异哗众取宠,但我对自己的查证有信心,所以也没有退缩。几年下来,接受这个观点的人也越来越多,包括家长,也包括很多儿科医生,我在微博上再说这个观点的时候,已经很少听到骂声了,我也以为这个观点已经被大部分人接受了。

前不久腾讯客户端转载了这篇文章,结果评论全是惨不忍睹的骂声,很像3年前的微博,让人感觉存在平行空间,大家各自活在自己的世界里。也让我意识到认识到了解这个观点的人不是已经很多而是太少,同时有的机构意见做了更新,所以很有必要重发这篇文章,也希望大家多转发让更多人看到,让平行空间发生一点交叉和同步,让更多孩子少被折腾。以下是正文。

发烧先给孩子擦个澡,用冰袋冰头,认为物理降温很有效而且没副作用,退烧应该首选物理降温,物理降温不行再吃退烧药。你是这样认为吗?

恭喜你,全错了。目前没有任何一家权威医学机构把物理降温当做退烧的首选方式,这是为什么呢?

美国儿科学会关于发烧的指南[1]里,反复强调的一点是,除非是超高热,发烧本身并不会对孩子造成伤害,而且它有利于对抗感染。一些引起发烧的疾病,比如严重的细菌感染是需要针对病因进行治疗的,但除非孩子有明显的不适,并不需要进行退烧。

孩子舒适度很难用客观的指标去衡量,一般认为在39°C以上孩子会比较难受。如果孩子没有明显的不舒服,也没有其他基础疾病,那么发烧在39°C以下通常不需要退烧,自然也不需要擦澡和冰袋。

那孩子超过39°C或感到明显不适时,又该如何应对呢?

有些措施不能退烧,但可以让孩子舒服一点,比如孩子感觉热时减少衣物和开空调,自然可以采用。有些治疗措施可以退烧也可以改善孩子的舒适度,比如布洛芬、对乙酰氨基酚这样的退烧药,它们不但退烧效果好,还可以缓解疼痛,改善孩子的舒适度,当然也可以用。

物理降温的方式很多,包括泡澡、温水擦浴、酒精擦浴、冰袋冰敷、退热贴、吹风扇等等,原理是通过皮肤和外界环境接触,借助流动的水或空气将人体热量带走,达到退热的目的,但它们的退热效果并不好,反而可能让孩子更难受。

其中温水擦浴是用得比较多,也是研究得比较多的方式。早在1970年,就有研究给两组孩子分别采用了温水擦浴和吃安慰剂的治疗,结果发现,1小时后退热的孩子数量在两组之间没有明显差别[2]。当然,这项研究的样本量很少,还不足以得出明确的结论。其他大部分研究[3,4,5]认为,擦浴在短时间内是可以降低体温的,但效果主要是体现在30分钟内,之后体温就逐渐回升了。

擦浴的方式有很大的变数,持续时间、水温都可能影响效果,极端一点,假如让孩子直接泡冷水,只要时间足够长,体温总是能下降的,甚至可以让孩子体温都没掉,但这样做就和我们“提高孩子舒适度”的目的背道而驰了。

发热是身体应对感染或起炎症反应的一个机制,擦浴利用水和身体的温差以及水的蒸发来带走热量,温差小没效果,温差大了又会引起身体不适,这种做法是违反生理的(回复「擦澡」了解更详细解释),很多研究也证实,擦浴会导致不少孩子哭闹和寒战[6]。我们自己也体会过发烧,昏昏沉沉想睡觉时,谁会乐意被人用凉水擦来擦去?

治疗目的是让孩子不难受,温水擦浴却可能让孩子更难受,而且这种降温的效果差,持续时间短,自然不是一个好的治疗方式。你也许会觉得上面引用的研究不全面,但专业指南和各个权威机构对物理降温的评价,是业内专家们在全面评估当前的研究做出的建议,我们可以看看他们怎么说。

1.美国儿科学会旗下的科普网站healthychildren.org[7](最后更新时间:2015年11月)
大部分情况,让发烧的孩子更舒服的最方便方式是口服对乙酰氨基酚或布洛芬,然而,有时候你可能想结合温水擦浴或只想温水擦浴。比如知道孩子对退烧药过敏,或者不能耐受(罕见)可以优先选用擦浴。如果发烧让你的孩子极度不适,或者孩子呕吐,可建议配合退烧药使用擦浴。

2.香港卫生署[8](最后修订时间:2013年8月)
温水浴并不能帮助宝宝退烧,但若宝宝有以下情况,很多人都会给宝宝泡温水浴来令他舒服一点:①不能服用口服药物;②服药后呕吐;③表现烦躁或非常不适。

3.英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)指南[9](最后更新时间:2013年5月)
温水擦浴不推荐用于治疗发热。

4.加拿大儿科医生协会(最后更新时间:2013年9月)[10]
不推荐给孩子温水擦浴,酒精浴或擦浴。

5.第20版《尼尔森儿科学》(出版时间:2016年)
不认为温水浴和冷毯这样的物理方式对退热有效。

6.美国儿科学会《儿童发热与退烧药的使用》指南(发布时间:2011年3月)[1]
把体温降到正常是不是就改善了孩子的舒适度,我们并不清楚,外部降温方式,比如温水擦浴,可以降低体温但提高不了舒适度。

7.中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南
2008年11月版:物理降温效果不及退热剂,可作为辅助退热方法,物理降温与退热剂联合应用时,体温下降快于单用退热剂,高热时推荐使用退热剂同时联合温热搽身的物理降温方法。
2016年2月版:虽然在对乙酰氨基酚退热基础上联合温水擦浴短时间内退热效果更好些,但会明显增加患儿不适感,不推荐使用温水擦浴退热,更不推荐冰水或乙醇擦浴方法退热。

即便是原来中国指南,也由原来的物理降温可以作为辅助退热方法,转变为明确不推荐温水擦浴了。而境外的机构要么明确说温水擦浴没用不推荐,要么说在退烧药不能用的时候才可以考虑,或者在烧得太厉害孩子非常难受时配合退烧药用一下。

至于冰袋冰敷、退热贴这样的小面积接触皮肤的降温方式,既不能降温又可能让孩子难受,自然应该放弃。酒精擦浴也可能可以短暂降温,但酒精可通过皮肤吸收,带来中毒隐患[11],因此应该禁止。

所以,对于没有其它健康问题的孩子,39°C以下或没有明显不舒服表现时,不需要退烧,39°C以上或孩子明显不舒服时,首选的是退烧药而不是擦澡这样的物理降温方式。永远要记住:应对孩子发烧,怎么舒服怎么来。(题图来自Pixabay)

参考资料:
1、Janice E. Sullivan, MD, Henry C.Fever and Antipyretic Use in Children.PEDIATRICS 2011,127: 580 -587.
2、Steele RW, Tanaka PT, Lara RP, Bass JW. Evaluation of sponging and of oral antipyretic therapy to reduce fever. Journal of Pediatrics 1970;77(5):824–9.
3、Agbolosu NB, Cuevas LE, Milligan P, Broadhead RL, Brewster D, Graham SM. Efficacy of tepid sponging versus paracetamol in reducing temperature in febrile children. Ann Trop Paediatr. 1997;17:283–8.
4、Aksoylar S, Ak?it S, Ca?layan S, Yaprak I, Bakiler R, Cetin F. Evaluation of sponging and antipyretic medication to reduce body temperature in febrile children. Acta Paediatr Jpn. 1997;39:215–7.
5、Kinmonth AL, Fulton Y, Campbell MJ. Management of feverish children at home. BMJ. 1992;305:1134–6.
6、Aluka TM,Gyuse AN,Udonwa NE. Comparison of Cold Water Sponging and Acetaminophen in Control of Fever Among Children Attending a Tertiary Hospital in South Nigeria.J Family Med Prim Care. 2013;2(2):153-8
7、http://www.healthychildren.org/English/health-issues/conditions/fever/Pages/Treating-a-Fever-Without-Medicine.aspx
8、http://www.fhs.gov.hk/sc_chi/health_info/child/14743.html
9、https://www.nice.org.uk/guidance/cg160/resources/guidance-feverish-illness-in-children-pdf
10、http://www.caringforkids.cps.ca/handouts/fever_and_temperature_taking
11、儿童急性酒精中毒32例临床救治分析


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