【儿科医生】从美克尔憩室看医学的局限性

常听到病人讲，来医院做了这么多检查，花了那么多钱，怎么还没查出啥病？这样当着医生的面讲出来的只是一部分，很多人心里可能也在想，是不是医生故意多做检查赚钱？

这种怀疑也不是没一点道理，确实有不少医院将医生的收入和医生开的检查挂钩，但纯粹为了检查而检查的医生还是比较少的，大部分时候，医生和病人的目标还是一致，都希望早点找到病因，治好病。但结果往往往往没有期望那么美好，我们小儿外科有个病特别能说明问题。

美克尔憩室是一种先天畸形，在胎儿早期中肠和卵囊之间会有一个交通管，大部分人会自行闭锁吸收掉，但有2-4%的人没有闭锁而残留了这个管子，结果就是小肠上多了一截组织，也可以是纤维索带，也可以是连在肚脐上的囊肿，更多的是美克尔憩室（如题图）。

美克尔憩室可以终身没有任何症状，有些人一直到死后做尸检查的时候，才发现有这个问题。我们做其它腹部手术的时候，有时候也发现孩子还有个美克尔憩室，只好又多做一个手术。

但有些孩子就出现了症状，因为憩室里有异位的胃黏膜或胰腺组织，分泌的胃酸和胰液就可能导致憩室出血或者炎症甚至穿孔，孩子就表现为便血，大量的出血甚至可以导致孩子休克，也可以表现为腹膜炎，有时候甚至因为索带缠绕或压迫肠管，导致肠梗阻，还有的时候憩室诱发了肠套叠，症状可谓千奇百怪，手术前确诊美克尔憩室对医生来说是一直是很大的挑战。

记得有次来了一个怀疑肠梗阻的孩子，但片子梗阻并不那么明显，超声也只看到一些稍扩张的肠子，肚子腹膜炎也不那么明显，但直觉总觉得有问题，却又没有充足的客观证据，左右为难。后来给孩子用药镇定，再摸肚子感觉腹膜炎还是有，最后还是决定开进去，结果发生是一个大憩室。

也许有人会问，为什么这么大的东西超声看不到？如果这么大的一个实性的包块，我估计是个超声医生都可以看出来，但憩室里面都是肠液，恰好它又引起了一些梗阻，导致其它肠子也扩张，可能就不好区分了，当然有时候超声医生也能看出来，碰上经验更丰富一些的医生看出来的机会也增大，但概率增大也不能达到百分百。

大的憩室出现症状的机会大，有时拍个片子就可以看到明显的肠梗阻，被医生诊断出来然后做了治疗的机会也就大，那些小一点的憩室，症状比较轻微的憩室，被诊断出来的难度就大很多。比如孩子只是偶尔大便有点血，看过便血这篇文章（回复44可查看）大家也可能知道，便血的原因有很多，也有很多检查可以去做，包括针对美克尔憩室有特异性比较高的核素显影。但便血的孩子对我们儿科医生来说太常见了，不可能来个便血的孩子就把所有的检查都做一遍，而且即便做了，还是可能找不到原因，因为大部分检查还存在假阴性，也就是有憩室也发现不了，也还有假阳性，没憩室也显示核素聚集。

所以归根结底还是靠临床医生结合孩子的症状，体征，检查结果来做综合分析，来判断孩子有没有问题，但这种判断肯定不是完全准确。医生的经验不一样，判断的正确率肯定会有差别，对很多成人医生来说行医一辈子也很难见到几个美克尔憩室，能想到这个病的机会自然小。但算有经验的小儿外科科医生，碰上一个真有憩室的孩子，但如果憩室很小，比如下图这种，碰上不含异位胃黏膜的，核素也不显影，那术前诊断也就基本靠蒙了。憩室小，拍片、超声、CT都做一遍都很可能也一无所获，医生的判断很可能是没憩室，保守一点的会说有憩室的可能性很小，但如果病人不理解，就成了检查做了一堆，啥也没搞清楚了。